מתמודדים עם אובדן כושר עבודה?
מגיע לכם פיצוי מחברת הביטוח?

אחד הדברים החשובים ביותר בתביעה הוא להבין מה בדיוק כתוב בפוליסת הביטוח שלכם. ההבדל בין סוגי הפוליסות הוא קריטי, שכן הוא קובע את הסף שעל המבוטח לעמוד בו כדי להיות זכאי לתגמולים. יש פוליסות שמגנות עליכם, רק אם אינכם יכולים לעבוד בעיסוק הספציפי שבו עסקתם (פוליסה עיסוקית), ויש כאלה שמאפשרות לחברת הביטוח לטעון שאתם יכולים לעבוד בעבודה אחרת כלשהי (פוליסה כללית). בין לבין קיימת פוליסה מקצועית, המתייחסת למקצועות בעלי רמה דומה להשכלתכם וניסיונכם.

הבדל קטן בנוסח הפוליסה יכול ליצור הבדל עצום בגובה הפיצוי ובסיכויי ההצלחה. כך, מנתח שאיבד יכולת לנתח בשל רעד בידיים ייחשב כמי שאיבד כושר עבודה בפוליסה עיסוקית, גם אם הוא מסוגל לעבוד כרופא מייעץ. בפוליסה כללית, לעומת זאת, חברת הביטוח עלולה לטעון שהוא מסוגל לעסוק בעיסוק סביר אחר ולדחות את תביעתו. לכן חשוב לבדוק מראש את סוג הפוליסה ולהבין את המשמעות של כל סוג במקרה שלכם.

דחיית תביעה מצד חברת הביטוח אינה סוף הדרך. חוזרי המפקח על הביטוח קובעים, כי כל דחייה חייבת להיות מנומקת באופן מפורט ובכתב וכי חברת הביטוח חייבת לספק למבוטח העתק מכל חוות דעת רפואית שהוזמנה על ידה. במקרים רבים, ניתוח מעמיק של הנמקת הדחייה חושף כשלים שמאפשרים לערער בהצלחה ולבנות מחדש את התיק בצורה חזקה יותר.

חשוב לפעול במהירות, לאסוף את החומר הנכון ולא להסתפק בתשובה כללית. כך לדוגמא, גם כאשר מדובר בעצמאי שהעסיק עובד במקומו, הפסיקה הכירה בכך שעלות שכר העובד המחליף מהווה הוצאה שנגרמה כתוצאה מאובדן הכושר ואינה שוללת את הזכאות. טיפול משפטי נכון, המשלב הבנה רפואית ומשפטית, יכול לשנות את התמונה ולהוביל להכרה בזכאות ולפיצוי משמעותי.